AUTOCERTIFICAZIONE di STATO CIVILE
(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
nato/a
in
__________________________________________________il____________________________
residente
in______________________Via_________________________n.____Tel.___________________
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di essere
q
celibe/nubile
q
coniugato/a con
____________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato/a in
__________________________________________________il _____________
dalla data del ______________ per matrimonio contratto a ________________________;
(comune)
q
vedovo/a di
______________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato/a in
___________________________________________________il ____________
deceduto/a il ___________________
a
________________________________________
(comune)
q
già coniugato/a.
Esente da
imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. n. 445/2000.
data___________________
_______________________________________[1]
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
[1] La firma non va autenticata, ai sensi dell'art. 38,
comma 3, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, né deve
necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'ente che ha richiesto il
certificato.
Art. 74, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri d'ufficio.