AUTOCERTIFICAZIONE dello STATO di FAMIGLIA

(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

                  

                   Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________

nato/a in __________________________________________________il____________________________

residente in______________________Via_________________________n.____Tel.___________________

 

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria responsabilità

 

DICHIARA

 

che la propria famiglia residente in __________________________________________________ (_______)

                                                                                        (comune)                                                                          (provincia)

 

via/piazza_________________________________________________________________ è così composta:

 

1.       Il/la dichiarante

 

2.       ___________________________________________________________________________________

(cognome)                         (nome)                                                  (nato/a in)                              (il)                             (rapp. parentela con il dich.)

 

 

3.   ____________________________________________________________________________________

      (cognome)                          (nome)                                                   (nato/a in)                             (il)                             (rapp. parentela con il dich.)

 

 

4.   ____________________________________________________________________________________

(cognome)                         (nome)                                                   (nato/a in)                             (il)                             (rapp. parentela con il dich.)

 

 

5.   ____________________________________________________________________________________

(cognome)                         (nome)                                                   (nato/a in)                             (il)                              (rapp. parentela con il dich.)

 

 

6.   ____________________________________________________________________________________

(cognome)                          (nome)                                                  (nato/a in)                             (il)                              (rapp. parentela con il dich.)

 

 

7.   ____________________________________________________________________________________

(cognome)                           (nome)                                                 (nato/a in )                             (il)                              (rapp. parentela con il dich.)

 

 

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. n. 445/2000.

 

 

data ______________________

                                                                                                                                   ___________________________________[1]

                                                                                                        Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)


[1] La firma non va autenticata, ai sensi dell'art. 38, comma 3, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, né deve  necessariamente avvenire alla   

   presenza  dell'impiegato dell'ente che ha richiesto il certificato.

 

Art. 74, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva , la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri di ufficio.