AUTOCERTIFICAZIONE del TITOLO DI STUDIO ecc.
(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
nato/a in __________________________________________________il_____________________________________
residente in______________________Via____________________________n.______Tel._______________________
a conoscenza di quanto
prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sulla
responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e
sotto la propria responsabilità
DICHIARA di [1]
1. essere in possesso del seguente titolo di studio_______________________________________________________
conseguito in data__________________ presso_______________________________________________________
_________________________________________________________ con il seguente punteggio _____________;
2. essere in possesso della seguente qualifica professionale_______________________________________________
conseguita in data_____________________ presso___________________________________________________
__________________________________________________________ con il seguente punteggio ___________;
3. aver sostenuto il seguente esame __________________________________________________________________
in data __________________ presso ______________________________________________________________
__________________________________________________________ con il seguente punteggio ____________;
4. essere in possesso del seguente titolo di specializzazione/abilitazione [2] ___________________________________
____________________________________________________________________________________________;
5. essere in possesso del seguente titolo di formazione/aggiornamento[3] _____________________________________
____________________________________________________________________________________________;
6. essere in possesso della seguente qualificazione tecnica _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________;
7. ____________________________________________________________________________________________
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri [4] _________________
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37
D.P.R. n. 445/2000.
data___________________
_________________________________________[5]
Firma del/la
dichiarante (per esteso e leggibile)
[1] Cancellare le voci che non interessano
[2] Cancellare la voce che non interessa
[3] Cancellare la voce che non interessa
[4] Indicare i numeri che non sono stati cancellati
5 La firma
non va autenticata, ai sensi dell'art. 38, comma 3, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.
445, né deve necessariamente avvenire
alla
presenza
dell'impiegato dell'ente che ha richiesto il certificato.
Art. 74, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri d’ufficio.